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心肺復(fù)蘇模型廠(chǎng)家提供——兒童復(fù)蘇要點(diǎn)總結(jié)
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作者:yaoyue
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發(fā)布時(shí)間: 2017-06-29
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2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救新指南，在兒童心肺復(fù)蘇方面，該指南主要關(guān)注了兒童復(fù)蘇的關(guān)鍵問(wèn)題，并非是對(duì)2010版指南的全面修訂，更新的領(lǐng)域由……
2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了心肺復(fù)蘇（CPR）及心血管急救新指南，在兒童心肺復(fù)蘇方面，該指南主要關(guān)注了兒童復(fù)蘇的關(guān)鍵問(wèn)題，并非是對(duì)2010版指南的全面修訂，更新的領(lǐng)域由國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）的一組兒科復(fù)蘇專(zhuān)家進(jìn)行選擇，圍繞著復(fù)蘇的主題及心臟驟停之前，期間及之后的處理?，F(xiàn)小編對(duì)指南中對(duì)這部分內(nèi)容的推薦總結(jié)如下。
一、心臟驟停前處理
指南推薦：
1. 收治高危疾病兒童的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮配備兒科醫(yī)療應(yīng)急團(tuán)隊(duì)/快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（Class 2b，LOE C-LD）。
2. 兒童早期預(yù)警評(píng)分（PEWS）可以考慮使用，但在住院環(huán)境中的有效性尚未完全確立（Class 2b，LOE C-LD）。
3. 膿毒性休克時(shí)進(jìn)行早期快速液體復(fù)蘇已被廣泛接受。在對(duì)重癥發(fā)熱性疾病的患兒采用靜脈快速液體輸注是有害的，所以對(duì)這類(lèi)患兒需要非常謹(jǐn)慎地應(yīng)用（Class 2b，LOE B-R），每次快速輸注完畢后均需要對(duì)患兒進(jìn)行再評(píng)估（Class 1，LOE C-EO）。對(duì)于出現(xiàn)休克的嬰兒和兒童，特別是伴發(fā)于嚴(yán)重膿毒癥（Class 2a，LOE C-LD）、嚴(yán)重瘧疾和登革熱（Class 2b，LOE B-R）等，可考慮初始20 ml/kg的液體復(fù)蘇；不論是等滲晶體液或膠體液在初始液體復(fù)蘇時(shí)均有效（Class 2a，LOE B-R）。
4. 現(xiàn)有證據(jù)并不支持危重癥嬰兒和兒童在氣管插管前常規(guī)使用阿托品。對(duì)于存在心動(dòng)過(guò)緩高危風(fēng)險(xiǎn)（例如為便于插管而給予神經(jīng)阻滯劑琥珀酰膽堿等）的病例，緊急氣管插管可使用阿托品作為前期用藥（Class 2b，LOE C-LD）。新版推薦阿托品作為緊急氣管插管的前期用藥僅適用于嬰兒和兒童，劑量為0.02 mg/kg，無(wú)最小劑量限制（Class 2b，LOE C-LD）。
5. 對(duì)于擴(kuò)張性心肌病或心肌炎的危重癥嬰兒或兒童需給予合理的處理以避免心臟驟停的發(fā)生。全球范圍內(nèi)對(duì)于這些患兒的處理有著很多經(jīng)驗(yàn)，但相關(guān)證據(jù)卻是有限的。所以ILCOR的系統(tǒng)性審查最終限制了心肌炎患者的相關(guān)分析，并且未納入心室輔助設(shè)施的使用。急性暴發(fā)性心肌炎患兒有突發(fā)心臟驟停的高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮使用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（ECMO）（Class 2b，LOE C-EO）。但這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有ECMO系統(tǒng)規(guī)范、專(zhuān)業(yè)人員及設(shè)備。
二、心臟驟停期間處理
指南推薦：
1.存在心臟基礎(chǔ)疾病的患兒發(fā)生院內(nèi)心臟驟停（IHCA）時(shí)，在已有ECMO系統(tǒng)規(guī)范、專(zhuān)業(yè)人員以及設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮采用ECPR（Class 2b，LOE C-LD）。
2. 高質(zhì)量的CPR可以提高心臟驟停的預(yù)后。呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測(cè)可以考慮用來(lái)評(píng)價(jià)胸外按壓的質(zhì)量。但在兒童，指導(dǎo)治療的量化ETCO2值尚未確定（Class 2b，LOE C-LD）。
3. 兒童在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生心臟驟停時(shí)，往往有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)存在或能夠快速建立。若有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可用于指導(dǎo)提高CPR的質(zhì)量（Class 2b，LOE C-EO）。兒童CPR時(shí)特定的目標(biāo)血壓值尚未建立。
4. 心臟驟停時(shí)可考慮使用腎上腺素（Class 2a，LOE C-LD）。
5. 除顫無(wú)法糾正的室顫或無(wú)脈室速，胺碘酮或利多卡因均可考慮使用（Class 2b，LOE C-LD）。
6.初始除顫時(shí)可考慮使用單向波或雙向波，2~4 J/kg（Class 2a，LOE C-LD）。但是為了教學(xué)方便，推薦首劑為2 J/kg（Class 2b，LOE C-EO），難治性室顫可增至4 J/kg（Class 2b，LOE C-EO），之后的能量可考慮4 J/kg或更高，但不超過(guò)10 J/kg或成人最大能量（Class 2b，LOE C-LD）。
三、心臟驟停后處理
指南推薦：
1. （院內(nèi)或院外）發(fā)生心臟驟停的昏迷患兒，在最初的數(shù)天應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)，并且積極控制發(fā)熱。對(duì)于嬰兒和兒童在院外心臟驟停（OHCA）后出現(xiàn)持續(xù)昏迷，可考慮采用5 d的持續(xù)常溫（36~37.5 ℃）治療或初始2 d持續(xù)低溫（32~34 ℃），隨后3 d常溫治療（Class 2a，LOE B-R）。對(duì)于嬰兒和兒童在IHCA后出現(xiàn)持續(xù)昏迷，沒(méi)有充分證據(jù)推薦低溫療效好于常溫。
2. 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后考慮將患者的血氧維持在正常目標(biāo)值范圍內(nèi)（Class 2b，LOE B-NR）。需進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，將其控制在94%或更高，但低于100%。
3. ROSC后復(fù)蘇的通氣策略應(yīng)針對(duì)每位兒童達(dá)到目標(biāo)PaCO2，以避免極端的高碳酸血癥和低碳酸血癥。
4. ROSC后，推薦使用胃腸外液體和（或）強(qiáng)心藥或血管活性藥物來(lái)維持收縮壓高于年齡相關(guān)的第5百分位（Class 1，LOE C-LD）。如果有合適的設(shè)備資源，推薦持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)和治療低血壓（Class 1，LOE C-EO）。
5. 心臟驟停后存活患兒進(jìn)行早期和可靠的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后預(yù)測(cè)是必要的，用于有效制定計(jì)劃和家庭支持（是否需要繼續(xù)生命維持治療）。兒童心臟驟停后的最初7 d內(nèi)應(yīng)考慮使用腦電圖監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（Class 2b，LOE C-LD），但不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。
6. 多個(gè)因素可被考慮用來(lái)進(jìn)行心臟驟停結(jié)果的預(yù)測(cè)（Class 1，LOE C-LD）。它們被用來(lái)決定在心臟驟停時(shí)是繼續(xù)復(fù)蘇還是停止，以及評(píng)估心臟驟停逆轉(zhuǎn)的可能性。數(shù)個(gè)ROSC后因素已經(jīng)被用來(lái)預(yù)測(cè)存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，包括瞳孔對(duì)光反射，低血壓，血漿神經(jīng)生物標(biāo)記物和血乳酸。兒童心臟驟停后任意一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素的可信度尚未確立，醫(yī)務(wù)人員在預(yù)測(cè)心臟驟停后ROSC的嬰兒和兒童的預(yù)后時(shí)，應(yīng)考慮多方面因素。
一、心臟驟停前處理
指南推薦：
1. 收治高危疾病兒童的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮配備兒科醫(yī)療應(yīng)急團(tuán)隊(duì)/快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（Class 2b，LOE C-LD）。
2. 兒童早期預(yù)警評(píng)分（PEWS）可以考慮使用，但在住院環(huán)境中的有效性尚未完全確立（Class 2b，LOE C-LD）。
3. 膿毒性休克時(shí)進(jìn)行早期快速液體復(fù)蘇已被廣泛接受。在對(duì)重癥發(fā)熱性疾病的患兒采用靜脈快速液體輸注是有害的，所以對(duì)這類(lèi)患兒需要非常謹(jǐn)慎地應(yīng)用（Class 2b，LOE B-R），每次快速輸注完畢后均需要對(duì)患兒進(jìn)行再評(píng)估（Class 1，LOE C-EO）。對(duì)于出現(xiàn)休克的嬰兒和兒童，特別是伴發(fā)于嚴(yán)重膿毒癥（Class 2a，LOE C-LD）、嚴(yán)重瘧疾和登革熱（Class 2b，LOE B-R）等，可考慮初始20 ml/kg的液體復(fù)蘇；不論是等滲晶體液或膠體液在初始液體復(fù)蘇時(shí)均有效（Class 2a，LOE B-R）。
4. 現(xiàn)有證據(jù)并不支持危重癥嬰兒和兒童在氣管插管前常規(guī)使用阿托品。對(duì)于存在心動(dòng)過(guò)緩高危風(fēng)險(xiǎn)（例如為便于插管而給予神經(jīng)阻滯劑琥珀酰膽堿等）的病例，緊急氣管插管可使用阿托品作為前期用藥（Class 2b，LOE C-LD）。新版推薦阿托品作為緊急氣管插管的前期用藥僅適用于嬰兒和兒童，劑量為0.02 mg/kg，無(wú)最小劑量限制（Class 2b，LOE C-LD）。
5. 對(duì)于擴(kuò)張性心肌病或心肌炎的危重癥嬰兒或兒童需給予合理的處理以避免心臟驟停的發(fā)生。全球范圍內(nèi)對(duì)于這些患兒的處理有著很多經(jīng)驗(yàn)，但相關(guān)證據(jù)卻是有限的。所以ILCOR的系統(tǒng)性審查最終限制了心肌炎患者的相關(guān)分析，并且未納入心室輔助設(shè)施的使用。急性暴發(fā)性心肌炎患兒有突發(fā)心臟驟停的高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮使用靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（ECMO）（Class 2b，LOE C-EO）。但這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有ECMO系統(tǒng)規(guī)范、專(zhuān)業(yè)人員及設(shè)備。
二、心臟驟停期間處理
指南推薦：
1.存在心臟基礎(chǔ)疾病的患兒發(fā)生院內(nèi)心臟驟停（IHCA）時(shí)，在已有ECMO系統(tǒng)規(guī)范、專(zhuān)業(yè)人員以及設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮采用ECPR（Class 2b，LOE C-LD）。
2. 高質(zhì)量的CPR可以提高心臟驟停的預(yù)后。呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測(cè)可以考慮用來(lái)評(píng)價(jià)胸外按壓的質(zhì)量。但在兒童，指導(dǎo)治療的量化ETCO2值尚未確定（Class 2b，LOE C-LD）。
3. 兒童在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生心臟驟停時(shí)，往往有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)存在或能夠快速建立。若有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可用于指導(dǎo)提高CPR的質(zhì)量（Class 2b，LOE C-EO）。兒童CPR時(shí)特定的目標(biāo)血壓值尚未建立。
4. 心臟驟停時(shí)可考慮使用腎上腺素（Class 2a，LOE C-LD）。
5. 除顫無(wú)法糾正的室顫或無(wú)脈室速，胺碘酮或利多卡因均可考慮使用（Class 2b，LOE C-LD）。
6.初始除顫時(shí)可考慮使用單向波或雙向波，2~4 J/kg（Class 2a，LOE C-LD）。但是為了教學(xué)方便，推薦首劑為2 J/kg（Class 2b，LOE C-EO），難治性室顫可增至4 J/kg（Class 2b，LOE C-EO），之后的能量可考慮4 J/kg或更高，但不超過(guò)10 J/kg或成人最大能量（Class 2b，LOE C-LD）。
三、心臟驟停后處理
指南推薦：
1. （院內(nèi)或院外）發(fā)生心臟驟停的昏迷患兒，在最初的數(shù)天應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)的體溫監(jiān)測(cè)，并且積極控制發(fā)熱。對(duì)于嬰兒和兒童在院外心臟驟停（OHCA）后出現(xiàn)持續(xù)昏迷，可考慮采用5 d的持續(xù)常溫（36~37.5 ℃）治療或初始2 d持續(xù)低溫（32~34 ℃），隨后3 d常溫治療（Class 2a，LOE B-R）。對(duì)于嬰兒和兒童在IHCA后出現(xiàn)持續(xù)昏迷，沒(méi)有充分證據(jù)推薦低溫療效好于常溫。
2. 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后考慮將患者的血氧維持在正常目標(biāo)值范圍內(nèi)（Class 2b，LOE B-NR）。需進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，將其控制在94%或更高，但低于100%。
3. ROSC后復(fù)蘇的通氣策略應(yīng)針對(duì)每位兒童達(dá)到目標(biāo)PaCO2，以避免極端的高碳酸血癥和低碳酸血癥。
4. ROSC后，推薦使用胃腸外液體和（或）強(qiáng)心藥或血管活性藥物來(lái)維持收縮壓高于年齡相關(guān)的第5百分位（Class 1，LOE C-LD）。如果有合適的設(shè)備資源，推薦持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)和治療低血壓（Class 1，LOE C-EO）。
5. 心臟驟停后存活患兒進(jìn)行早期和可靠的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后預(yù)測(cè)是必要的，用于有效制定計(jì)劃和家庭支持（是否需要繼續(xù)生命維持治療）。兒童心臟驟停后的最初7 d內(nèi)應(yīng)考慮使用腦電圖監(jiān)測(cè)來(lái)預(yù)測(cè)出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（Class 2b，LOE C-LD），但不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。
6. 多個(gè)因素可被考慮用來(lái)進(jìn)行心臟驟停結(jié)果的預(yù)測(cè)（Class 1，LOE C-LD）。它們被用來(lái)決定在心臟驟停時(shí)是繼續(xù)復(fù)蘇還是停止，以及評(píng)估心臟驟停逆轉(zhuǎn)的可能性。數(shù)個(gè)ROSC后因素已經(jīng)被用來(lái)預(yù)測(cè)存活率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，包括瞳孔對(duì)光反射，低血壓，血漿神經(jīng)生物標(biāo)記物和血乳酸。兒童心臟驟停后任意一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素的可信度尚未確立，醫(yī)務(wù)人員在預(yù)測(cè)心臟驟停后ROSC的嬰兒和兒童的預(yù)后時(shí)，應(yīng)考慮多方面因素。
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